Nom : _______________________________________________
Prénom : _____________________________________________
Adresse : ____________________________________________
Code postal : ___________ Ville : ______________________
Email : ______________________________________________
Téléphone (facultatif) : _________________________________
Nom : _______________________________________________
Prénom : _____________________________________________
afin de me représenter à l’Assemblée Générale de STAM – Sauvons Tahiti l’Anse aux Moines du 12 mars 2026,
de participer aux délibérations et de voter en mon nom sur l’ensemble des résolutions inscrites à l’ordre du jour.
Fait à : _____________________________________________
Le : ____ / ____ / 2026 Signature :